颅内动脉粥样硬化性狭窄与卒中

• 病因占比：北美地区占卒中病因8％ - 10％，亚洲地区占30％ - 50％，中国卒中/TIA患者中发生率达46.6％
• 风险影响：增加卒中发生与复发风险，是预后不良重要危险因素
• 治疗探索：外科治疗因并发症高受限；血管内治疗早期研究因围手术期并发症高结果阴性，但部分神经介入中心仍为特定患者提供治疗

颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗

抗血小板药物治疗

• 一线地位：强化药物治疗含抗血小板治疗等，阿司匹林是标准治疗，单用复发率高
• 双联抗血小板治疗（DAPT）
  • 氯吡格雷：联合阿司匹林可减少微栓子信号、降低7d内卒中复发率，预防轻型卒中或TIA患者复发
  • 西洛他唑：部分试验显示在预防血管事件等方面有优势，推荐特定患者使用
  • 替格瑞洛：部分研究显示联合阿司匹林有疗效，但出血风险高，推荐特定患者使用

危险因素管理

• 血压管理：多数患者血压目标＜140／90mmHg，卒中后48 - 72h内稳定时降血压相对安全
• 血脂管理：推荐强化降脂，LDL - C＜70mg／dL可降低卒中风险，他汀不耐受可用PCSK9抑制剂
• 血糖管理：糖尿病是危险因素，建议多数患者糖化血红蛋白≤7％
• 生活方式：戒烟、运动、健康饮食，每周3 - 5次中等强度运动可降低复发风险

推荐意见

• 尽早启动以阿司匹林为基础的抗血小板及强化内科治疗
• 早期用DAPT，阿司匹林和氯吡格雷90d，特定患者用替格瑞洛或西洛他唑
• 控制血压，目标＜140／90mmHg，选药个体化
• 早期强化降脂，用他汀降LDL - C＜70mg／dL，必要时加药
• 伴糖尿病患者糖化血红蛋白≤7％
• 倡导健康生活方式

血管内治疗的临床研究

球扩式支架治疗

• 2009年Miao等单中心回顾性研究，技术成功率96.5％，30d内卒中／死亡发生率4.42％，平均29个月随访中，卒中／TIA复发率6.74％，ISR发生率20.25％，提示球扩式支架安全有效
• 2013年Park等单中心回顾性研究，观察组手术成功率100％，30d内卒中／死亡发生率低于对照组（2.3％vs．14.0％，P＝0.049），球扩式支架残余狭窄发生率更低(18% vs.332%,P＜0.001），富含穿支病变处避免使用球扩式支架
• 2015年Zaidat等VISSIT研究，球扩式支架治疗30d及12个月终点事件发生率高于内科治疗（24.1%vs.9.4%,P＝0.05；36.2％vs．15.1％，P＝0.02）
• 2015年Miao等中国多中心前瞻性研究，30d主要终点事件发生率4.3％，1年靶血管供血区缺血性卒中、任何出血性卒中、血管源性死亡事件发生率8.1％，提示支架治疗安全有效
• 2018年Baik等回顾性分析，技术成功率100％，30d卒中／死亡发生率0，随访期部分患者出现TIA及血管再闭塞、ISR

Wingspan自膨支架治疗

• 2011年Chimowitz等SAMMPRIS研究，强化内科治疗优于Wingspan支架治疗，支架组30d内及1年卒中／死亡发生率高于强化内科治疗组
• 2016年Wang等单中心回顾性研究，技术成功率98.0％，30d围手术期卒中／死亡发生率7.1％，早期并发症发生率高于技术成熟后，1年、2年累计卒中发生率分别为9.6％和12.1％，影像随访中ISR发生率20.4％，提示高容量介入中心治疗安全有效
• 2016年Bai等回顾性分析，技术成功率100％，治疗前后血管狭窄率由82.2％降至15.9％，30d卒中／死亡发生率14.3％，平均31.3个月随访中，缺血性卒中／TIA发生率5.2％，24个月累计卒中发生率16％，影像随访中ISR发生率13％，症状性ISR占4.3％，提示围手术期并发症发生率低可获益
• 2016年Zhao等单中心回顾性研究，技术成功率99.6％，30d卒中／死亡发生率4.3％，1年与2年随访中，卒中／死亡发生率分别为5.8％和7.2％，提示治疗安全有效，长期随访复发率低
• 2019年WEAVE研究，Wingspan支架置入围手术期并发症发生率2.6％；WOVEN研究，1年卒中与死亡发生率8.5％，证明严格把握适应证后治疗安全有效

其他研究

• 2020年Wang等系统回顾和meta分析，短期卒中／死亡发生率6.68％，长期4.43％，西方国家短期及长期发生率高于东方国家（10.27％ vs．5.52%,P=0.018）
• 2021年Li等单中心回顾性研究，支架置入技术成功率98.9％，1、6、12个月随访中，支架治疗组主要终点事件发生率低于标准药物治疗组，6个月ISR发生率13.8％，12个月随访中标准药物治疗组严重卒中发生率9.7％，支架置入组为0，提示支架置入相对安全，长期效果好、致残性卒中风险低
• 2021年Mohammaden等多中心回顾性研究，治疗后72h内卒中发生率5.6％，死亡率0.9％，随访期TIA发生率6.3％，卒中发生率3.7％，非卒中所致死亡率1.6％，药物涂层支架组与裸支架组ISR发生率无显著差异
• 2022年CASSISS研究，支架联合药物治疗与单纯药物治疗预防卒中或死亡效果相当，首次证实高容量中心对筛选患者血管内治疗不增加额外风险

推荐意见

• 强化内科治疗是sICAS患者基础治疗，无论是否选择血管内治疗均应接受（B - R级证据，强推荐）
• 经过培训的医师在有经验医疗中心，患者满足筛选条件时，支架置入治疗可作为补充治疗（B - R级证据，弱推荐）
• sICAS高风险人群选择支架置入治疗可能合理（C - LD级证据，弱推荐）

超说明书使用支架的应用

• 特点：通过迂曲血管能力强，支撑力适度，尺寸选择多
• 研究
  • 2012年Vajda等单中心回顾性研究，技术成功率100％，围手术期并发症8.1％，30d死亡率0.9％，DSA随访≥50%的ISR发生率24.7％，症状性ISR 9.3％，随访期缺血性卒中发生率2.2％，提示安全有效
  • 2015年Feng等单中心回顾性研究，技术成功率100％，围手术期卒中发生率9.0％，平均22个月随访中，≥50％的ISR发生率6.81％，提出EP支架治疗适应证
  • 2016年Lee等回顾性分析，技术成功率100％，治疗后血管狭窄率由81％降至18％，30d卒中／死亡发生率10％，平均15.8个月随访无卒中／死亡，ISR发生率5.0％
  • 2016年Wang等单中心回顾性研究，技术成功率100％，围手术期并发症发生率8.3％，30d死亡率0，6个月DSA随访ISR发生率13.3％，症状性ISR占83％，提示技术成功率高、并发症发生率低
  • 2018年Du等单中心回顾性研究，技术成功率100％，30d血管相关并发症发生率2.2％，随访7.3个月无ISR发生，指出Neuroform EZ支架穿支事件和ISR发生率低原因
  • 2019年Salik等单中心研究，技术成功率99％，围手术期卒中／死亡发生率0，围手术期颅内出血发生率1.5％，随访ISR发生率3.3％，无TIA和卒中复发
  • 2019年Xu等单中心回顾性研究，技术成功率100％，30d内同侧卒中、颅内出血及死亡发生率0
  • 2020年Meyer等回顾性研究，围手术期卒中发生率6.5％，随访期卒中与TIA复发率6.7％，6个月随访DSA检查ISR发生率25％，11.6％患者接受再次球囊扩张治疗
  • 2021年Sun等单中心回顾性研究及系统分析，手术成功率100％，30d卒中／死亡发生率6.7％，系统分析显示30d卒中／死亡发生率7.4％，责任动脉供血区缺血性卒中／TIA发生率3.2％，ISR发生率10.1％，症状性ISR发生率4.1％
  • 2021年Zhou等回顾性比较，Neuroform EZ支架与Wingspan支架治疗围手术期卒中／死亡发生率无显著差异，随访期ISR发生率无显著差异
  • 2022年Li等单中心回顾性研究，技术成功率100％，30d卒中／死亡发生率0，1年随访卒中、TIA及死亡发生率0，影像学随访ISR发生率9.5％
• 推荐意见：经微导管释放的自膨支架在治疗中降低操作难度，超说明书使用支架在sICAS治疗中选择性应用可能合理（C - EO级证据，中等推荐）

单纯球囊扩张治疗

• 早期弊端：弹性回缩、血管夹层发生率高，残余狭窄及再狭窄率高
• 研究
  • 2006年Marks等回顾性临床研究，技术成功率100％，治疗后平均狭窄率降低，围手术期卒中／死亡发生率5.8％，随访期靶血管供血区年卒中发生率3.2％，所有卒中发生率4.4％，再狭窄发生率23.9％，部分患者需支架补救治疗
  • 2008年Siddiq等回顾性对比研究，球囊扩张组术后即刻残余狭窄率高于支架置入组，但围手术期卒中／死亡发生率及影像随访ISR发生率无显著差异，球囊扩张有手术时间短和花费少优势
  • 2013年Qureshi等前瞻性RCT，2组治疗后＜30％残余狭窄比例及30d内卒中／死亡率无显著差异，随访期无卒中复发，单纯球囊扩张组ISR发生率0，支架置入组42.9％
  • 2015年Okada等回顾性分析，技术成功率95.7％，治疗后血管狭窄率降低，30d卒中／死亡率6.4％，平均随访51.5个月，卒中／死亡率9.4％，再狭窄发生率26.9％，均为无症状性再狭窄
  • 2016年Dumont等研究：技术成功率100%，治疗后血管狭窄程度降低，30d内卒中/死亡发生率为0，1年靶血管供血区卒中复发率5.55%
  • 2016年美国NIS研究：单纯球囊扩张围手术期死亡率高于支架置入，医源性卒中发生率无显著差异
  • 2018年Wang等研究：技术成功率100%，30d和随访期卒中/死亡发生率2.9%，随访期血管内再狭窄发生率12%且无症状
  • 2020年Seyedsaadat等meta分析：技术成功率93%，30d和1年所有卒中发生率分别为3%和5%，死亡率分别为1%和2%，1年再狭窄发生率20%
  • 2020年Stapleton系统分析：30d卒中/死亡发生率4.9%，30d后3.7%，随访期再狭窄发生率18.4%，症状性再狭窄2.7%
  • 2021年Peng等meta分析：三组主要终点事件发生率无显著差异，药物治疗组较支架组部分事件发生率降低，单纯球囊扩张长期预防卒中复发有降低趋势
• 优势：可减少血管损伤等，降低围手术期并发症和远期再狭窄发生率
• 推荐意见
  • 优先选颅内专用、低压、半顺应性球囊（C-LD级证据，中等推荐）
  • 操作建议缓慢充盈和泄压，选球囊直径为责任血管参考直径50％ - 80％，出现问题补救性支架置入（C-EO级证据，弱推荐）

药物涂层球囊/支架治疗

• 研究结果
  • 早期研究：多项研究显示技术成功率高，部分围手术期并发症和再狭窄发生率低
  • 2018年Gruber等研究：药物涂层球囊与Wingspan支架技术成功率和围手术期不良事件发生率无显著差异，球囊组卒中复发和复合终点事件发生率低
  • 2019年Han等研究：球囊扩张成功率高，围手术期卒中发生率6.7%，随访期无症状性卒中复发，再狭窄发生率3.2%
  • 2019年Ye等meta分析：支架置入技术成功率85.4％ - 100％，30d内部分事件发生率及随访期再狭窄发生率低
  • 2020年Hassan等研究：技术成功率100%，围手术期卒中/死亡率为0，6个月ISR发生率为0
  • 2022年缪中荣团队研究：NOVA支架降低1年ISR和31d至1年缺血性卒中复发率，两组30d内事件发生率无显著差异
• 上市产品：MAURORA、NOVA、BRIDGE，均用雷帕霉素涂层
• 推荐意见
  • 药物涂层支架可根据患者情况选择（B-R级证据，中等推荐）
  • 药物涂层球囊需更高级别证据证实（C-EO级证据，弱推荐）
  • 症状性再狭窄患者优先选颅内专用药物涂层支架（C-EO级证据，弱推荐）

再狭窄及预防

• 定义：支架内或相邻范围（5mm内）狭窄率＞50％，绝对管腔丢失＞20%
• 机制：内膜增生为主，与扩张创伤等有关，危险因素包括病变长度等
• 发生率：不同研究报道差异大，治疗后6 - 12个月发生率8.16％ - 35％，卒中复发患者中更高
• 防治监测：重视再狭窄防治及监测
• 推荐意见
  • 无症状再狭窄：再发卒中风险相对较低，原则上推荐药物治疗下随访
  • 症状性重度再狭窄：药物治疗无效者，可考虑血管介入治疗（C - EO级证据，中等推荐）

血管内治疗的术前评估

• 手术时机
  • 短期内再发缺血事件风险高，亚急性期斑块不稳定，术中易脱落致远端栓塞
  • 研究提示急性缺血性卒中至少2周后治疗较合理，最佳时机未确定
• 侧支循环评估
  • 脑侧支循环状态影响卒中复发风险，评估是筛选患者重要依据
  • 血流动力学障碍致缺血症状发作、侧支循环不良患者可能更适合治疗

围手术期管理

• 血压管理：围手术期收缩压100 - 120mmHg，长期收缩压＜140mmHg（糖尿病患者＜130mmHg）
• 抗栓治疗：急性、亚急性血栓形成与抗栓药物使用相关，血小板膜糖蛋白IIb／IIIa受体拮抗剂预防性应用可能获益
• 血压管理及抗血小板、抗凝治疗：应用未更新，同2018版
• 麻醉方式、并发症管理：未更新，同2018版
• 血小板膜糖蛋白IIb／IIIa受体拮抗剂：围手术期应用可能获益，需高级别临床研究证据证实（C - LD级证据，弱推荐）

其他推荐意见

• 手术时机：急性缺血性卒中发生至少2周后行血管内治疗可能安全（进展性卒中除外）（C - LD级证据，中等推荐）
• 侧支循环：术前评估侧支循环，较差者可能更适合血管内治疗（C - LD级证据，中等推荐）
• 个体化治疗：针对病因、狭窄部位形态学分析选择个体化血管内治疗，可能有更好获益（C - EO级证据，中等推荐）